Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale

REGISTRO PROFILASSI TROMBOEMBOLISMO IN GRAVIDANZA E PUERPERIO PER LE PAZIENTI A RISCHIO

EMT/PAO/M3

Rev. 00

12/10/2016
Ministero della Sanità – Dipartimento per la Valutazione dei Medicinali e la Farmacovigilanza

Monitoraggio degli indicatori clinici dei medicinali erogati dal SSN ai sensi della legge 648/96.

MEDICINALE

Indicazione terapeutica

Storia personale di evento trombo embolico: indicare se idiopatico o in corso di trattamento con estro progestinici

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Storia personale di eventi ostetrici: indicare tipo di evento e in quante gravidanze si è verificato

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Gravidanza in corso. Evento trombo embolico: indicare settimane di gestazione o giorno di puerperio in cui si verifica ________________________________________________________________________________

Struttura prescrittrice
Città

M

Età

Data di nascita

Iniziali paziente

Scheda inizio trattamento

F

Data inizio terapia

Scheda di controllo trimestrale

Data controllo trim.

Complicanze materne o fetali Eventi emorragici (indicare sede), Manifestazioni allergiche, Piastrinopenia materna insorta in corso di gravidanza

Osservazioni

Causa

Data

Sospensione terapia

Fine terapia

Eventi avversi

NB: Tale segnalazione non sostituisce la segnalazione spontanea delle ADR secondo il Dlvo 44/97

Outcome fetale

Sesso neonato, Nato vivo, Peso alla nascita,

Condizioni patologiche del neonato da registrare prima della dimissione

Outcome materno

Parto spontaneo, taglio cesareo, emorragie (indicare sede), complicanze materne

Revisore 1

2016-10-12

Olidata S.p.A.